桂林市卫生健康委、中医药局：
根据《医疗技术临床应用管理办法》《广西壮族自治区医疗技术临床应用管理实施办法》和《自治区中医药局关于开展限制类医疗技术临床应用备案工作的通知》文件要求，经桂林市中医医院备案申请、质控中心专家审核，现将广西中医医疗机构2022年第四批限制类医疗技术临床应用备案名单予以公布。
请将本通知转发给辖区内相关医疗机构，请备案名单涉及到的医疗机构在本通知下发之日起10个工作日内按医疗机构执业变更登记程序，持《医疗机构执业许可证》副本原件、本通知及《医疗机构申请变更登记注册书》到自治区政务服务中心卫生健康委窗口办理备案登记。
附件：1.2022年第四批限制类医疗技术临床应用备案名单
2.医疗机构申请变更登记注册书
广西壮族自治区中医药管理局
2022年9月22日
附件1
2022年第四批限制类医疗技术临床应用备案名单
序号 | 限制类医疗技术名称 | 医疗机构 | 备注 |
1 | 泌尿外科内镜诊疗技术（四级） | 桂林市中医医院 | |
2 | 普通外科内镜诊疗技术（四级） | 桂林市中医医院 |
附件2
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 | ： | （章） | ||
登记号 | ： | |||
法定代表人 | ： | （章） | ||
申请日期 | ： | 年 月 日 | ||
（一）申请变更登记事项
项目 | 原核准登记事项 | 变更后登记事项 |
名称 | ||
地址 | ||
法定代表人 （主要负责人） | ||
所有制形式 | ||
服务对象 | ||
服务方式 | ||
注册资金 （资本） | 合计： 万元 | 合计： 万元 |
固定资金：万元 | 固定资金： 万元 | |
流动资金：万元 | 流动资金： 万元 | |
诊疗科目 | ||
床位（牙椅） | ||
经营性质 | ||
备注 | ||
（二）变更理由及上级主管部门意见
联系人： | 电话： | 邮编： | |||
申请变更登记理由： | |||||
保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 | |||||
上级主管部门签署意见 | 年 月 日 （章） | ||||
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关联文件：
